Version française COVID-19

Formulaire COVID - je suis cas contact et/ou j'ai des symptômes

Nom (*)

Prénom (*)

N° étudiant (*)

Mail de contact (= votre mail étudiant - ex : ....@etu.univ-tours.fr (*)

Téléphone de contact (*)

Date de naissance (jj/mm/aaaa - ex : 01/01/2000) (*)

Composante/Faculté (*)

Année d'études (*)

Votre mode d'hébergement

Autre mode d'hébergement

Symptômes évocateurs Covid (*)

Suis-je un cas contact* (*)

Si cas contact : date du dernier contact avec personne COVID +

Si cas contact : la personne COVID + présentait-elle des symptômes lors de votre dernier contact

Circonstances du contact à détailler :

Avez-vous pris contact avec un médecin ? oui
non

Avez-vous été contacté par la CPAM pour l'identification des personnes contacts? oui
non

Date de votre test PCR

Résultat du test PCR

Etes vous vacciné.e ? non
oui 1 dose reçue
oui 2 doses reçues

Date de la dernière dose reçue

Avez-vous un accès internet ?

Avez-vous une connexion Teams ?

Avez-vous des problèmes de santé chroniques ? si oui lesquels :

Champ pour les robots. Si vous êtes humains, merci de le laisser vide.

Validation de saisie (*)

*définition du contact à risque :
Toute personne :

Ayant partagé le même lieu de vie qu'un cas confirmé
Ayant été en contact direct avec un cas : face à face, moins d'un mètre, quelle que soit la durée (conversation, flirt, accolade, embrassade)
Ayant prodigué ou reçu des actes d'hygiène ou de soin
Ayant partagé un espace confiné (bureau, salle de réunion, véhicule personnel...) pendant au moins 15 min avec un cas, ou face à face avec un cas pendant épisode de toux ou d'éternuement
Etudiant ou enseignant du même groupe de TD/TP

EN L'ABSENCE DE MESURES BARRIERES EFFICACES DURANT LA DUREE DU CONTACT (plexi, masque chirurgical ou FFP2 porté par le cas OU le contact, masque tissu porté par le cas ET le contact).