Signalement, écoute
Violences Sexistes et Sexuelles, bizutages

Si oui, Prénom Nom

Téléphone

E-mail

Témoignage - Vous pensez être victime ou témoin ou autre? (*)

Est-ce votre premier signalement pour ces faits? Indéfini(e) Oui Non, j'ai également signalé ces faits à la police/gendarmerie Non, j'en ai déjà parlé au sein de mon ufr

Combien de fois la situation s'est-elle produite?

Description succincte des faits (sans citer de nom)

Attentes vis-à-vis du dispositif? (écoute, soutien psychologique, prise en charge médicale ou sociale, conseils juridiques...)

Vous pouvez y ajouter une pièce jointe

Champ pour les robots. Si vous êtes humains, merci de le laisser vide.

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